Studio Campese odontoiatria Ferrara

Cos’è la sterilizzazione in campo medico?

In campo medico la sterilizzazione dello strumentario si occupa dell’eliminazione di tutti i microrganismi e delle loro spore da oggetti o sostanze varie, ottenuta tramite calore, radiazioni o agenti chimici sterilizzanti.
I vari processi distruggono i microrganismi provocando l’alterazione letale di alcuni loro componenti essenziali; in particolare la sterilizzazione determina la denaturazione delle proteine e degli acidi nucleici e la degradazione di componenti della membrana e della parete cellulare.

Nello Studio Odontoiatrico del Dr. Campese è presente un ampio locale dedicato esclusivamente a questa fase cruciale, dotato di tutti i dispositivi più moderni per il trattamento degli strumenti chirurgici:
Vasca di decontaminazione
Vasca di lavaggio ad ultrasuoni
Imbustatrice automatica con stampa della data sulla busta da sigillare
Due autoclavi di ultima generazione di classe “B” adatte alla sterilizzazione di tutti i tipi di materiali, dai tessuti agli strumenti con cavità interne
Doppia registrazione, digitale e manuale, del ciclo di sterilizzazione
Tester di corretta sterilizzazione con test biologici e fisici.
Diamo adesso maggiori informazioni su questo importantissimo capitolo dell’attività odontoiatrica.

QUANDO E COME ESEGUIRLA
È necessario sterilizzare ogni oggetto che deve entrare in contatto con la cute o le mucose del paziente. Questo vale sia per attività chirurgiche che diagnostiche e terapeutiche.
Per legge la procedura di sterilizzazione deve essere compiuta garantendo la sicurezza dell’operatore; questo avviene con l’uso di guanti, preferibilmente antigraffio, indumenti protettivi e dispositivi di protezione del volto da schizzi di sostanze contaminate, come le mascherine oro-nasali, occhiali protettivi o meglio schermi protettivi (DPI). È importante che il trasporto da un’area all’altra del materiale da sterilizzare avvenga mediante bacinelle in maniera da ridurre il contatto accidentale con l’operatore e con l’ambiente circostante.
Prima della sterilizzazione vera e propria è inoltre consigliabile (anche se non obbligatorio per legge) eseguire una serie di procedure preventive. Queste procedure hanno lo scopo di proteggere l’operatore, diminuire la carica microbica e rendere l’azione sterilizzante più efficace. È sconsigliabile sciacquare gli strumenti prima della disinfezione in quanto in questo modo si permette una diffusione dei germi nel lavandino, sul camice ecc….
Queste procedure elencate possono essere riassunte in 5 punti:
1. Decontaminazione;
2. Detersione:
a) a mano
b) con ultrasuoni
c) con termodisinfettore
3. Risciacquo;
4. Asciugatura;
5. Confezionamento:
manutenzione degli strumenti
controllo
imbustamento
caricamento dell’autoclave.

1. DECONTAMINAZIONE
È sconsigliato il lavaggio del materiale quando ancora sia altamente contaminato.
Il lavaggio potrebbe portare, a causa degli schizzi, ad una diffusione microbica sulle suppellettili circostanti ed aumenta il rischio di contaminazione dell’operatore. Il materiale contaminato deve essere sottoposto ad un ciclo di disinfezione, questo ciclo deve avvenire il più velocemente possibile, prima che si abbiano coagulazioni e incrostazioni di sangue o di siero. La decontaminazione preventiva deve essere eseguita come dispone l’art. 2 del Decreto del Ministero della Sanità viagra sans ordonnance dal 28/09/1990, allo scopo di ridurre la carica microbica presente sugli strumenti, rendendo meno rischiosa la manipolazione da parte degli operatori. Essa permette inoltre una rimozione di residui organici presenti sugli strumenti stessi.

2. DETERSIONE
Una volta subito il processo di disinfezione gli strumenti devono essere lavati con appositi detergenti che eliminano i residui di sporco e le sostanze organiche presenti. Questo processo può essere eseguito:
a) A mano: se non è possibile usare macchine apposite la detersione si può effettuare anche manualmente, si usano detergenti e spazzole con manico lungo e scovolini. L’operazione deve essere eseguita sempre sotto getto d’acqua. La temperatura dell’acqua non deve superare i 45 °C per evitare la coagulazione di residui di materiale proteico, dopo la loro eliminazione la temperatura può essere portata fino a 95 °C.
b) Con ultrasuoni: la detersione con ultrasuoni consente di limitare la manipolazione da parte dell’operatore. Attraverso un processo di cavitazione si ottiene la pulizia anche di zone di difficile accesso quali interstizi o corpi cavi; l’azione della soluzione disinfettante è esaltata inoltre dalla possibilità di innalzare la temperatura. L’azione degli ultrasuoni, del disinfettante e la possibilità di portare lo stesso ad una temperatura ideale di 40-45 °C permettono una disinfezione in soli 15 minuti riducendo dell’80% i tempi necessari. Gli ultrasuoni permettono di riunire la fase di disinfezione e di detersione in un unico momento.
c) Con termodisinfettore: questo apparecchio consente di riunire la fase di disinfezione, detersione e lavaggio. Esegue un ciclo di 10 minuti a 93 °C con lavaggi di soluzioni detergenti e disinfettanti. Il risciacquo e l’asciugatura sono spesso compresi nel ciclo.

3. RISCIACQUO
Una volta detersi, gli strumenti vanno lavati sotto acqua corrente o meglio acqua sterile, per asportare il disinfettante ed il materiale biologico. Bisogna porre molta attenzione nell’evitare di provocare schizzi che potrebbero risultare pericolosi per l’operatore. È sempre consigliato l’uso di occhiali o schermi protettivi.

4. ASCIUGATURA
Il materiale deve essere asciugato accuratamente in maniera da garantire la migliore conservazione. È preferibile asciugare con salviette monouso, in alternativa con teli morbidi e puliti, oppure con aria compressa. Durante la fase di asciugatura si deve adempiere sia al controllo macroscopico degli strumenti in maniera da verificare se sussistono residui (in tal caso lo strumento deve ricominciare il ciclo da capo) che ad una manutenzione degli strumenti che la richiedano. Si segue la lubrificazione di forbici, portaaghi, pinze emostatiche, ecc….
La manutenzione di strumenti pungenti o taglienti deve essere fatta invece dopo la sterilizzazione e poi ripetere il ciclo di sterilizzazione. Questo ha lo scopo di evitare rischi per l’operatore che maneggia strumenti ancora non sterili.

5. CONFEZIONAMENTO
Il centro di sterilizzazione dovrebbe prevedere una suddivisione fra settore sporco, pulito e sterile, dove il percorso del materiale va dallo sporco al pulito:
Il settore sporco comprende l’area di ricezione del materiale contaminato, con piani d’appoggio, vaschette di raccolta degli strumenti, lavello, eventuali lavatrici o ultrasuoni, ecc….
Il settore del pulito ha lo scopo di raccogliere il materiale già decontaminato e lavato per prepararlo alla sterilizzazione, oppure alla manutenzione e al confezionamento; devono essere presenti piani d’appoggio, termosigillatrice, buste, ecc….
Il settore sterile è costituito da un piano d’appoggio dove il materiale transita prima di essere inviato al magazzino.
a) Manutenzione degli strumenti:
prima di procedere al confezionamento si esegue una manutenzione degli strumenti che la richiedano. Si segue la lubrificazione di manipoli, turbine, forbici, portaaghi, pinze emostatiche, ecc….
In questa fase si potrebbe eseguire l’affilatura di strumenti taglienti, ma è sconsigliabile. Conviene sterilizzare gli strumenti, affilarli e sterilizzarli ancora. Il procedimento

è più lungo, ma in caso d’incidente nell’affilatura saremo sicuri della sterilità del ferro trattato.
b) Controllo:
si deve eseguire un ultimo controllo per verificare la presenza di contaminanti, (siero o sangue coagulato, ruggine ecc…). Se si evidenzia la presenza d’impurità, gli strumenti devono ricominciare un nuovo ciclo. Gli strumenti si suddividono secondo le esigenze dell’operatore sanitario e delle varie specialità.
c) Imbustamento:
per l’imbustamento esistono rotoli di varie misure, in Kraft-propilene dove un lato è trasparente e ciò permette di riconoscerne il

contenuto, sono dotate d’indicatori di processo e la chiusura avviene tramite termosaldatura. L’imbustamento permette di mantenere la sterilità del materiale per un periodo prolungato, di solito 30 giorni, ovviamente se riposti in ambiente asciutto e senza sbalzi di temperatura.
Su ogni confezione vanno riportati:
Data della sterilizzazione.
Codice dell’operatore che ha eseguito la sterilizzazione.
Numero progressivo del ciclo.
Numero della macchina sterilizzatrice.
Descrizione dell’articolo se non visibile.
I primi cinque dati rappresentano il numero di lotto e vanno riportati anche sulla cartella clinica del paziente sul quale è stato utilizzato il prodotto. Qualora s’imbustino oggetti voluminosi (un vassoio, un telo), esistono fogli adeguati che vanno usati secondo determinati schemi.
d) Caricamento dell’autoclave:
avviene inserendo nei ripiani interni i set in Kraft-polipropilene con la zona cartacea rivolta verso l’alto, senza sovrapporli l’uno sull’altro. I pacchi di tessuto vengono appoggiati verticalmente e addossati l’uno all’altro. Le bacinelle o le scatole metalliche vanno posizionate una accanto all’altra senza che si tocchino.

TIPI DI STERILIZZAZIONE
La sterilizzazione può essere eseguita in diversi modi:

CALORE
Calore Secco
Calore Umido

MEZZI FISICI
Radiazioni non ionizzanti
Radiazioni ionizzanti
Microonde

MEZZI CHIMICI
Ossido di Etilene (EtO)
Acido Peracetico
Glutaraldeide
Formaldeide

CALORE

CALORE SECCO (Dry heat sterilisator)
La sterilizzazione avviene attraverso il contatto dell’oggetto con aria calda secca che agisce per ossidazione dei componenti cellulari; sono utilizzate la stufa a secco o il forno Pasteur. In media, per una sterilizzazione completa è necessario che sia raggiunta una temperatura di 160°C per un’ora o di 180°C per 30 minuti. A questi tempi si devono aggiungere poi i tempi di riscaldamento e raffreddamento che portano un ciclo a 180-240 minuti. È uso comune lasciare aperto lo sportello dell’apparecchio per la sterilizzazione all’inizio del ciclo fino a temperature di 80/100º: in questo modo si permette la fuoriuscita dell’eventuale vapore acqueo che si potrebbe creare e che andrebbe a ridurre l’efficacia del processo. È comunque una tecnica ormai in disuso soppiantata dalla sterilizzazione a vapore, avendo lo svantaggio, a causa delle temperature molto alte di essere un’operazione molto costosa, di rendere impossibile l’imbustamento e di non poter utilizzare molti materiali in quanto termosensibili.
Oltre alla limitazione side effect of levitra dovuta ai tempi estremamente lunghi per l’esecuzione di un ciclo, va aggiunta l’impossibilità di verificare l’avvenuta sterilizzazione, non poter mantenere nel tempo il risultato raggiunto fino al momento dell’utilizzazione dello stesso e la corrosione precoce del metallo dovuta al forte calore subito.

CALORE UMIDO
È una tecnica che sfrutta l’azione del vapore fluente (pentola di Koch) o saturo (autoclave); elimina i microrganismi mediante la denaturazione delle proteine e delle altre biomolecole. La sterilizzazione mediante autoclave è quella più diffusa in quanto poco costosa, non tossica e data l’ottima capacità di penetrazione del vapore saturo nei dispositivi.
L’autoclave funziona analogamente ad una pentola a pressione, in quanto permette di far bollire l’acqua a temperature più alte. L’acqua bolle a 100 °C alla pressione di 760 mmHg, aumentando la pressione si ottiene la sua ebollizione a temperature superiori. L’autoclave sfrutta questo principio per arrivare a temperature maggiori e quindi ottenere la distruzione dei microbi in tempi più brevi. Il meccanismo di funzionamento è in realtà semplice, da un recipiente ermetico riscaldato a oltre 120°C contenente acqua rimuoviamo l’aria, questo permette all’acqua presente di evaporare e dato che il vapore non si può disperdere si determinerà un aumento della pressione all’interno della camera. La maggior pressione determina un aumento della temperatura a cui l’acqua evapora. Perché la sterilizzazione avvenga il vapore deve penetrare in tutte le parti del materiale e rimanervi a contatto per un certo tempo, è quindi importante che non rimangano sacche d’aria. Allo scopo di definire i parametri corretti per raggiungere tale obiettivo la Commissione Tecnica Europea CEN TC WG 5 ha costituito un gruppo di esperti in microbiologia e sterilizzazione assieme a tecnici dei principali fabbricanti delle piccole sterilizzatrici a vapore saturo, per definire i principi atti ad impedire la possibilità di trasmissione delle infezioni. La commissione ha portato alla stesura di un documento siglato prEN 13060 che definisce tre classi di processo di sterilizzazione (spesso chiamato ciclo di sterilizzazione) in relazione alla capacità di sterilizzare e di asciugare vari tipi di carico dando vita alla norma EN13060:2010.
Le tre classi definite nella norma EN13060:2010 sono:
Type B (B sta per Big sterilizers)è un ciclo del tutto simile ai cicli eseguiti dai grandi sterilizzatori ospedalieri, permette di sterilizzare ed asciugare tutti i tipi di carichi definiti nella norma.
Type N (N sta per Naked: non imbustato) è un ciclo che è in grado di sterilizzare solo strumenti solidi (non cavi) non imbustati, questo tipo di ciclo non permette lo stoccaggio degli strumenti sterilizzati.
Type S (S sta per Specified) è un ciclo tra l’N e il

B, il produttore deve dichiarare quali carichi si possono sterilizzare nell’apparecchio utilizzando quel ciclo e se lo stesso sia in grado o meno di asciugare i carichi specificati.
Le spore di virus e batteri muoiono dopo 30 minuti di esposizione a vapore saturo alla temperatura di 130 gradi. Oltre alla temperatura, è importante il tempo di esposizione e che ad agire sia vapore saturo e non acqua. Se la temperatura è più alta, è sufficiente un minore tempo di esposizione; per raggiungere temperature più alte con il vapore, basta riscaldare maggiormente l’acqua; essendo la camera a tenuta stagna, aumentando la T° conseguentemente otterremo una pressione più elevata.
La normativa stabilisce le categorie di carico in base alla difficoltà d’esposizione al vapore saturo; le categorie sono:
a) Corpi solidi, senza spazi cavi.
b) Corpi cavi tipo A, con spazi cavi profondi e stretti (il cui rapporto diametro/profondità varia da 1/5 a 1/750, secondo la norma UNI EN 13060).
c) Corpi cavi tipo B, con spazi cavi poco profondi e larghi.
d) Oggetti porosi, ovvero carichi complessi che trattengono aria prima del ciclo e umidità dopo.
I più facili da sterilizzare sono i solidi non confezionati, i più complessi i porosi confezionati. Le classi di autoclavi si differenziano proprio per la capacità di gestire i diversi carichi. Le autoclavi di classe B sono in grado di sterilizzare qualunque tipo di carico, le autoclavi classe N solo i carichi solidi non imbustati, le autoclavi classe S riempiono il vuoto fra la B e la N e deve essere specificato dal costruttore la loro capacità. L’avere acquistato e installato una buona autoclave non garantisce che il ciclo effettuato sia stato veramente efficace. Per essere sicuri dell’efficienza dell’autoclave questa deve essere soggetta a manutenzione regolare e ne va valutata la sua efficacia attraverso appositi test. In un lavoro di Leghissa (1996) si è visto che su 1380 cicli di sterilizzazione sostenuti da tre autoclavi nuove e di buona marca, si sono avuti due cicli non sterilizzanti.

MEZZI FISICI

RADIAZIONI NON IONIZZANTI
Radiazioni ultraviolette (U.V.)
Le lampade produttrici di raggi U.V. utilizzano vapori di mercurio per produrre radiazioni non ionizzanti che si utilizzano per sterilizzare superfici di lavoro (quando non utilizzate) e ambienti.
I sistemi a raggi ultravioletti non possono essere considerati sterilizzanti avendo principalmente un’azione batteriostatica di mantenimento di sterilità (antisettico fisico). Sono utilizzati soprattutto per la batteriostaticità dei piani di lavoro o dell’aria sotto cappa. Non hanno grande capacità di penetrazione e per questo sono efficaci solo su oggetti non troppo spessi o su liquidi contenuti in recipienti sottili per proporre la maggior superficie possibile all’azione de raggi stessi.
Le lampade devono essere utilizzate con cautela e posizionate a distanza dagli operatori, essendo i raggi U.V. agenti mutageni ed estremamente dannosi per gli occhi.

RADIAZIONI IONIZZANTI
Raggi γ
Sono utilizzati prevalentemente in ambito industriale avendo un’ottima capacità di penetrazione e avendo la possibilità di trattare contemporaneamente grandi quantità di oggetti.

MICROONDE
Tecnica utilizzata in vari ambiti per la sua praticità d’uso e il basso costo. L’azione dei sistemi a microonde si basa su due effetti, termico e non termico. L’effetto termico deriva dalla capacità di generare rapidissime vibrazioni dell’acqua contenuta nelle molecole, determinandone un aumento della temperatura che altera le capacità vitali e funzionali dei microrganismi. L’effetto non termico è dovuto all’energia trasportata dalle onde elettromagnetiche che viene trasferita alla materia colpita. Si ha così la trasformazione di alcuni amminoacidi cellulari microbici per il trasporto di ioni che influenzano il loro metabolismo, la modifica di segnali elettrici, l’accelerazione della sintesi del DNA che altera la trascrizione a RNA con conseguenti aberrazioni cromosomiche. Questo effetto è molto importante, si è visto infatti che la riduzione microbica è maggiore se alla stessa temperatura raggiunta per l’effetto termico si abbina anche un effetto non termico. L’effetto non termico è compatibile con tutti i materiali: metallo, vetro, plastica, ceramica, gomma, senza alterarne le qualità e la durata. Questo è dovuto al fatto che gli strumenti metallici raggiungono al massimo la temperatura di 74 °C. L’azione sterilizzante si esplica in tempi brevissimi 90-150 sec., anche se la certezza della sterilizzazione si ha con cicli da 4 minuti.

MEZZI CHIMICI

Questo tipo di sterilizzazione utilizza sostanze chimiche per trattare strumenti di qualsiasi materiale, dai metalli ai tessuti. Viene oggi utilizzato in campo industriale ed ospedaliero, ma non in piccole strutture, per la pericolosità e la complessità della gestione delle sostanze impiegate.

OSSIDO DI ETILENE (EtO)
L’unico mezzo chimico attualmente in uso per sterilizzare è l’Ossido di Etilene o etossido (EtO). È usato soprattutto in ambito industriale ed ospedaliero data la sua pericolosità: è infatti un gas esplosivo ed infiammabile. L’EtO è incluso nella Legislazione dei gas tossici; la sua detenzione ed il suo utilizzo sono regolamentati dal RD 147 del 1927 e dalle circolari del Ministero della Sanità del 1981 e del 1983. L’EtO ha la caratteristica di impregnare a lungo gli oggetti trattati; per evitare danni all’organismo dunque, prima di usare questi oggetti, è necessario riporli in ambienti aerati o in armadi ventilati fino alla completa eliminazione del gas. Gli strumenti e la teleria vengono introdotti in camere a tenuta stagna con ciclo chiuso a T° ambiente, dove viene insufflato il gas in pressione che avvolge ed impregna il materiale; successivamente il gas viene rimosso ed il materiale viene ventilato con aria depurata; infine viene prelevato dalla camera e stoccato.
Il meccanismo d’azione sembra essere dovuto alla reazione di alchilazione, (cioè alla sostituzione di un atomo di idrogeno con un gruppo alchilico) di gruppi sulfidrilici, amminici, carbossilici, fenolici ed idrossilici delle spore e delle cellule vegetative. Tale processo porta alla morte del microorganismo.
In campo ambulatoriale, un apparecchio per la sterilizzazione simile alle autoclavi come principio di funzionamento, adesso in disuso, utilizzava assieme al vapore acqueo delle sostanze chimiche (formaldeide e glutaraldeide) che garantivano l’efficacia dell’operazione. Non essendo a ciclo chiuso rilasciava in atmosfera i vapori dei gas, per cui a causa della sua pericolosità è stato ritirato dal commercio.
Altri mezzi chimici usati sono la glutaraldeide e l’acido peracetico; queste sostanze vengono attualmente impiegate diluite in acqua per la prima disinfezione a freddo degli strumenti immediatamente dopo il loro utilizzo. La formaldeide è stata grandemente utilizzata in passato come sterilizzante chimico per la sua efficacia sui microorganismi, ma il suo uso è stato fortemente limitato per legge avendo dimostrato di essere cancerogena.